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様式ダウンロード

 温泉法等に基づく許可申請、届出等の各種様式は、以下からダウンロードすることができます。

山形県温泉法の施行に関する規則第3条に定める様式
番号様式名データ
様式第1号温泉掘削許可申請書Word版PDF版
様式第2号温泉掘削許可等の有効期間更新申請書Word版PDF版
様式第3号温泉掘削許可等地位承継承認申請書(法人向け)Word版PDF版
様式第4号温泉掘削許可等地位承継承認申請書(個人向け)Word版PDF版
様式第5号温泉掘削施設等変更許可申請書Word版PDF版
様式第6号温泉掘削等工事完了(廃止)届出書Word版PDF版
様式第7号温泉増掘許可申請書Word版PDF版
様式第8号温泉動力装置許可申請書Word版 PDF版 
様式第9号温泉採取許可申請書Word版PDF版
様式第10号温泉採取許可地位承継承認申請書(法人向け)Word版PDF版
様式第11号温泉採取許可地位承継承認申請書(個人向け)Word版PDF版
様式第12号可燃性天然ガス濃度確認申請書Word版PDF版
様式第13号(1)可燃性天然ガス濃度確認地位承継届出書(法人向け)Word版PDF版
様式第13号(2)可燃性天然ガス濃度確認地位承継届出書(個人向け)Word版PDF版
様式第14号温泉採取施設等変更許可申請書Word版PDF版
様式第15号温泉採取事業廃止届出書Word版PDF版
様式第16号温泉利用許可申請書Word版PDF版
様式第17号温泉利用許可地位承継承認申請書(法人向け)Word版PDF版
様式第18号温泉利用許可地位承継承認申請書(個人向け)Word版PDF版
様式第19号温泉成分等掲示届出書Word版PDF版
様式第20号温泉成分分析施設登録申請書Word版PDF版
様式第21号登録事項変更届出書Word版PDF版
様式第22号温泉成分分析業務廃止届出書Word版PDF版
 
その他の様式
番号様式名データ
様式例1温泉利用許可関係事項変更届 Word版PDF版
様式例2源泉所在地変更届 Word版PDF版
様式例3源泉所有者等変更届 Word版PDF版
様式例4温泉採取者等住所変更届 Word版PDF版
様式例5工事着手届 Word版PDF版
様式例6工事届 Word版PDF版
様式例7温泉動力装置縮小届 Word版PDF版
様式例8源泉・動力装置・温泉利用廃止届 Word版PDF版
様式例9温泉名変更届 Word版PDF版
様式例10温泉台帳登載届 Word版PDF版
 
保健所への報告用様式
番号様式名データ
別記様式1  源泉状況報告書 Excel版  PDF版 
別記様式2  温泉利用状況報告書Word版PDF版
    
山形県温泉利用施設における硫化水素中毒事故防止対策要領に基づく様式
番号様式名データ
様式1  硫化水素測定記録紙Word版PDF版

 

 


 

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